До дня боротьби з туберкульозом. Ситуація  в Україні і на Буковині в умовах пандемії Ковід -19

 Завідувач кафедри фтизіатрії та пульмонології доктор медичних наук, професор

Тодоріко Лілія Дмитрівна

Інфекції дихальних шляхів залишаються основною причиною захворюваності та високої смертності від інфекційних захворювань у всьому світі.

У списку пріоритетних проєктів ВООЗ для досліджень та розробок на кінець грудня 2019 року фігурували лише три патогени:

•              коронавірус важкого гострого респіраторного синдрому (SARS) (SARS-CoV),

•              коронавірус респіраторного синдрому Близького Сходу (MERS) (MERS-CoV),

•              мікобактерії туберкульозу.

У січні 2020 року SARS-CoV-2, який є причиною COVID-19, був доданий до списку пріоритетів. ВООЗ 11.03.2020 р. оголосила пандемію нового небезпечного захворювання - COVID-19.

Пандемія COVID-19 обійшла всі інші проблеми ОЗ і стало ключовою у всьому світі і зберігає тенденцію до поширення,  у т. ч., і в країнах з високим тягарем ТБ, до яких належить і Україна.

Медичні системи всіх держав повинні запровадити стратегії, щоб послабити тиск на ОЗ та пом'якшити порушення в роботі звичайних медичних служб в умовах пандемії.

Туберкульоз – це інфекційне бактеріальне захворювання, спричинене МБТ, яке здебільшого вражає легені  і передається краплинним шляхом від людини з активною респіраторною формою до людини. Тобто, як ТБ так і COVID-19 передаються повітряно-крапельним шляхом, обидва вражають переважно легені, мають схожі симптоми та мають однакові соціальні детермінанти. Однак, M. tuberculosis та SARS-CoV-2 мають суттєві відмінності у своєму патогенезі,  розуміння цих відмінностей, а також інформація про їх взаємодію можуть сприяти розробці нових стратегій профілактики та лікування ТБ / COVID-19.

 У людей, хворих на COVID-19 та ТБ, спостерігаються подібні симптоми, такі як кашель, лихоманка, пітливість, симптоми загального нездужання та утруднене дихання. Оскільки, обидва захворювання уражають переважно легені, і обидва біологічні агенти передаються переважно при тісному контакті, однак інкубаційний період при ТБ триваліший, часто з повільним початком.

Так, МБТ залишаються завислими в повітрі в ядрах крапель протягом декількох годин після того, як хворий на ТБ кашляє, чхає, кричить або співає, а люди, які їх вдихають, можуть заразитися. Розмір цих ядер крапель є ключовим фактором, що визначає їх інфекційність. Їх концентрація зменшується при вентиляції та піддається впливу прямих сонячних променів.

Передача COVID-19, головним чином, пояснюється прямим вдиханням крапель, які виділяються хворим на COVID-19 (ключова відмінність - люди можуть бути інфікованими до того, як клінічні особливості стануть очевидними). Краплі, що утворюються при кашлі, чханні, видиху та розмові, можуть потрапляти на предмети та поверхні, а контактні особи можуть заразитися COVID-19, торкаючись їх, а потім торкаючись очей, носа або рота. Отже, миття рук, на додаток до засобів захисту органів дихання, є важливим для контролю COVID-19.

МБТ і SARS-CoV-2 можуть діяти синергічно, коли вони мають одного господаря. МБТ різко втручається в легеневе мікросередовище, під час латентної туберкульозної інфекції персистенція МБТ індукує хронічну прозапальну реакцію в паренхімі легень, що необхідно для підтримки структурної цілісності гранульоми. Основні цитокіни, що сприяють утриманню палички в легенях, TNF та IFN-γ, також  є ключовими агентами у формуванні прозапальної імуномодуляційної відповіді на вірус SARS-CoV-2. Легеневі альвеоли - це ніби поле бою для ТБ та COVID-19. Однак, якщо МБТ мовчки проникає в легені, намагаючись уникнути надмірної стимуляції імунної системи, то SARS-CoV-2 має агресивніший підхід, індукуючи піроптоз та сприяючи формуванню цитокінового брадикінінового шторму тобто неконтрольованій надмірній імунній реакції з агресивним пошкодженням тканин. У більшості випадків особи зі збалансованою імунною системою задовільно реагують на обидві інфекції. Однак останні дані свідчать про те, що навіть під час латентності М. tuberculosis продовжує розмножуватися та викликати ураження. Ураження легень при ТБ разом з його впливом на місцевий імунітет, збільшують сприйнятливість організму до повітряно-крапельних патогенів. Це, мабуть, є основною причиною підвищеного ризику розвитку COVID-19 у таких пацієнтів.

COVID-19 може прискорити активацію латентного туберкульозу. ЛТБІ – стан безсимптомного носійства МБТ, такі люди не мають жодних проявів хвороби та не є джерелом інфекції. За даними ВООЗ, ЛТБІ вже вражає чверть населення світу. Якщо новий коронавірус активує значну частку цих сплячих інфекцій, це може серйозно порушити глобальну ситуацію в галузі не тільки ОЗ, але й економіки у цілому. Багато вірусів, включаючи SARS-CoV-2, спричиняють тимчасовий імунодепресивний ефект, через що сплячі бактеріальні інфекції оживають. Так було з пандемією іспанського грипу 1918-20 років, яка спричинила збільшення кількості випадків ТБ легень. Найвищий рівень смертності був у підгрупі пацієнтів, які мали грип із туберкульозом.

Пандемія грипу HIN1 2009 року також продемонструвала ту саму тенденцію, з гіршими результатами у пацієнтів,  ко-інфікованих ТБ або мультирезистентними штамами ТБ, Також виявлено, що у пацієнтів з SARS-інфекцією або MERS-інфекцією частіше розвивається ТБ легень. Така ж тенденція, за даними доступних джерел, має місце і в умовах COVID-19.

Власний досвід засвідчує, що коронавірусна інфекція спричинює прогресування ТБ і з розвитком дисемінованих, зокрема, міліарних форм зі системних реагуванням з формуванням перикардиту, плевриту (як приклад - спостережувані клінічні випадки).

Аналіз показників захворюваності на активний ТБ, включаючи його рецидиви, серед усього населення України у порівняльній динаміці за 2019 – 2020 рр. свідчить про зниження  виявлення активних випадків ТБ по державі в цілому (-29,8%) і зокрема, на Буковині від’ємний приріст склав - 43,8 % (друге місце після Тернопільської області). Кількість випадків деструктивного ТБ на Буковині також зменшилася майже вдвічі. На кінець 2020 року зареєстровано 21 259 випадків хворих на всі форми активного ТБ (42,7 на 100 тис. нас.) У Чернівецькій області – 357 ( 141- місто і 216 – село); 35,5 на 100 тис. нас.

Приросту активних випадків ТБ у порівняльній динаміці між 2019-2020 роком в жодній області України за минулий пандемічний рік  не відбулося. Слід чітко зазначити, що у 2020 році країна знаходилася в умовах жорсткого карантину.

Динаміка показників захворюваності на активний ТБ, включаючи його рецидиви, серед дiтей вiком 0-17 рокiв включно за 2019 -2020 рр. на 100 тис нас. також має тенденцію, у більшості областей держави, до зниження захворюваності порівняно з минулим роком, зокрема, у Чернівецькій області зниження виявлення активних випадків серед дітей  становить  - 2,4 рази. Випадків захворювання у дітей на активний ТБ в Україні  329 ( 5,2 на 100 тис. нас) у Черн. обл. – 1 випадок (0,6 на 100 тис. нас.)

Аналіз показників захворюваності на позалегеневий туберкульоз (без рецидивів) серед усього населення України за 2019-2020 рр. свідчить про зниження  виявлення активних  випадків ПЛТБ по державі, зокрема найбільший показник зниження спостерігається на Буковині  - 68,8 % порівняно з минулим роком. Станом на кінець 2020 року ПЛТБ становить 3,1 на 100 тис. нас. (Чернів. обл. – 2,0 на 100 тис. нас.)

 Динаміка показників захворюваності на активний ТБ у поєднанні з  ВІЛ/СНІД, серед усього населення України за 2020 рік у порівнянні з 2019 роком свідчить про зниження виявлення активних форм ко-інфекції ВІЛ-ТБ як по державі в цілому, так і на Буковині: – 31,8%.

Смертність  від усіх форм ТБ становить 1,9 на 100 тис. нас. (787 осіб померло за 2020 рік) 38,5 % питома вага померлих в Україні від ТБ. У Чернівецькій області – померло 1- осіб (1,1 на 100 тис нас.;4 7,6% питома вага)

Це тривожні цифри, тому що ми добре знаємо, що протягом року пацієнтів із ТБ стало не менше, їх просто перестали виявляти. Почали все частіше реєструватися запущені випадки, а в умовах жорсткого карантину пацієнти - активні бактеріовиділювачі становлять загрозу для контактних осіб, особливо з груп ризику по COVІD-19.  Все вище означене є яскравим прикладом майбутньої проблеми, з якою ми матимемо справу в найближчі роки.

Хоча досвід щодо зараження COVID-19 хворими на ТБ залишається обмеженим, очікується, що люди, які страждають як на ТБ, так і на COVID-19, можуть мати гірші результати лікування, особливо якщо лікування туберкульозної інфекції було перервано або неконтрольовано. Літній вік, ЦД та ХОЗЛ пов'язані з більш серйозним перебігом COVID-19 і також є факторами ризику для поганих наслідків туберкульозу. Хворі на ТБ повинні вживати заходів безпеки, як рекомендують очільники ОЗ, щоб захиститися від COVID-19 та продовжувати лікування ТБ, як це передбачено  нормативними документами, що регулюють роботу фтизіатричної служби.

Лікування та догляд: амбулаторна та соціальна допомога, орієнтована на пацієнтів з ТБ, повинна бути набагато кращою і мати переваги відносно стаціонарного лікування хворих на ТБ (якщо серйозні умови не вимагають госпіталізації), щоб зменшити можливості передачі та внутрішньогоспітальної контамінації. Протитуберкульозне лікування, відповідно до останніх рекомендацій ВООЗ, повинно бути забезпечене для всіх хворих на ТБ, включаючи тих, хто перебуває на карантині та тих, хто має підтверджений діагноз COVID-19. Усім пацієнтам слід забезпечити достатні запаси протитуберкульозних препаратів, щоб зменшити кількість відвідувань лікаря для отримання ліків.

Слід активізувати використання цифрових технологій ОЗ для пацієнтів та програм. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, такі технології, як електронне моніторування  ліків та терапії (відео-ДОТ) можуть допомогти пацієнтам завершити лікування ТБ.

У більшості випадків лікування ТБ не відрізняється у людей з інфекцією COVID-19 або без неї. Досвід спільного лікування інфекції COVID-19 та ТБ залишається обмеженим. Однак призупинення лікування ТБ у пацієнтів з COVID-19 має бути винятковим. Профілактичне лікування ТБ, лікування лікарсько-чутливого або резистентного ТБ повинно продовжуватися безперервно, щоб захистити здоров’я пацієнта, зменшити передачу та запобігти розвитку стійкості до препаратів. Поки тривають терапевтичні випробування, в даний час не передбачено жодних застережень щодо взаємодії лікарських засобів лікування COVID-19 та протитуберкульозних препаратів. Тим не менше пацієнтів, хворих на ТБ, слід запитати, чи приймають вони якісь ліки, що б запобігти небажаним реакціям.

Ризик смерті у хворих на ТБ наближається до 50 %, якщо його не лікувати, і він може бути вищим у літніх людей або за наявності супутньої патології. Дуже важливо, щоб під час відповіді на COVID-19 медичні послуги щодо ТБ не порушувались.

ТБ є виліковним, але це за умов раннього виявлення та повноцінного лікування. Без лікування на відміну від коронавірусу смертність буде катастрофічна. Навіть за умови лікування ТБ - 1, 5 млн людей помирає щорічно від ТБ.

Висновки.

Наслідки пандемії COVID-19 створюють серйозні проблеми для програм боротьби з ТБ, головним чином через погіршення діагностики та лікування ТІ. Через подібність між симптомами ТБ та COVID-19, країни з недостатньою діагностичною структурою страждають від неналежного виявлення цих інфекцій; це питання негативно впливає на прийняття терапевтичних рішень і, отже, впливає на прогноз обох захворювань. На дотримання та безперервність лікування ТБ впливає також брак ресурсів, ліків та медичних засобів, а також зниження мобільності пацієнтів та медичних працівників, що може призвести до невдалого лікування і, отже, до збільшення частоти виникнення резистентних штамів ТБ. Іншим важливим аспектом є те, що як ТБ, так і COVID-19 мають однакові соціальні детермінанти, включаючи бідність, перенаселеність, діабет та забруднення повітря. Деякі країни вже стикаються з цими побічними ефектами пандемії, однак наслідки COVID-19 для ТБ виходять далеко за рамки логістичних та адміністративних питань.

Прогноз

Передбачається погіршення щонайменше на найближчих 5-8 років епідеміологічних показників щодо контролю над ТБ через пандемію COVID-19.

У період COVID-19 пріоритетом для всіх урядів має бути забезпечення безперервності надання основних медичних послуг, включаючи виконання національних програм протидії туберкульозу.

Оскільки відносно слабкі системи охорони здоров’я в умовах високого навантаження намагаються реагувати на COVID-19, існує значний ризик того, що програми профілактики та лікування існуючих інфекцій будуть порушені.

Клінічний досвід засвідчив, що в умовах жорсткого карантину, пацієнти з малими респіраторними синдромами не мають доступу до ранньої діагностики і проведення диференційної діагностики, зростає ризик госпіталізації у таких випадках до стаціонару інфекційного відділення. Особливо важкими для курації є пацієнти, хворі на ТБ та COVІD-19 з супутнім цукровим діабетом.

Ефективність лікування ТБ в умовах пандемії COVID-19 залишається  одним з найбільш важливих  протиепідемічних заходів у боротьбі з подоланням цієї недуги, значною мірою залежить від стану інших органів та систем організму і вимагає оптимізації схем етіотропного та патогенетичного лікування.

Проблеми

Сучасні заходи щодо соціального дистанціювання та перебування вдома роблять особливо складною реалізацію програми надання якісної протитуберкульозної допомоги:

-                     знижується рівень своєчасної діагностики, в силу схожості респіраторних синдромів для двох інфекцій;

-                     погіршується контроль за лікуванням вже виявленого хворого на ТБ;

-                     зростає кількість не своєчасно виявлених небажаних явищ та побічних реакцій у динаміці амбулаторного лікування пацієнтів, зокрема з МРТБ;

-                     спостерігається тенденція до збільшення числа пацієнтів з неконтрольованим і перерваним ПТЛ.

Це може мати серйозні наслідки для існуючих та не до діагностованих хворих на ТБ у всьому світі, особливо в країнах з низьким та середнім рівнем доходу, де ТБ ендемічний, а медичні служби погано оснащені. Важливим буде забезпечення доступу до безперебійного якісного лікування та догляду для кожної людини з ТІ.

Адекватна реакція на COVID-19 може допомогти затраченим упродовж багатьох років зусиллям, спрямованим на розбудову потенціалу програм, розроблених для боротьби з ТБ та зберегти вкладені інвестиції національних органів влади та донорів у подолання туберкульозної інфекції відповідно до стратегії “END TB”. Сюди входять запобігання та боротьба з інфекціями, встановлення контактів, побутова допомога та догляд, а також системи спостереження та моніторингу. Мережі лабораторій для діагностики ТБ створені в країнах за підтримки ВООЗ та міжнародних партнерів і ці мережі, а також механізми транспортування зразків також можуть бути використані для діагностики та спостереження за COVID-19. Потенціал не тільки пульмонологів, але й фтизіатрів, сімейних лікарів можна успішно застосувати для діагностики та проведення диференційної діагностики у пацієнтів з респіраторними симптомами, а також долучати до курації важких випадків COVID-19 із легеневими ускладненнями. Вони повинні ознайомитися з найновішими рекомендаціями ВООЗ щодо підтримуючого лікування та стримування COVID-19. Співробітники програми з ТБ зі своїм багаторічним досвідом та можливостями, включаючи активний пошук випадків та відстеження контактів, мають хороші можливості для підтримки реагування на COVID-19.

В умовах широкого обмеження пересування населення у відповідь на пандемію та ізоляцію хворих на COVID-19 слід підтримувати зв'язок зі службами ОЗ, щоб хворі на ТБ, особливо найбільш вразливі, могли отримувати основні послуги. Це включає управління побічними реакціями на ліки та супутніми захворюваннями, підтримку харчування та психічного здоров'я та поповнення запасів ліків. Достатню кількість протитуберкульозних препаратів пацієнтові або доглядальнику потрібно розподілити до наступного візиту. Це обмежить переривання або непотрібне відвідування клініки. Механізми доставки ліків додому та навіть збору зразків для подальшого тестування можуть стати доцільними. Лікування ТБ вдома стане більш поширеним. Альтернативні заходи щодо зменшення кількості відвідувань клініки можуть передбачати обмеження призначень до певного часу, щоб уникнути відвідування інших відвідувачів клініки; ширше необхідно впроваджувати використання цифрових технологій для підтримки лікування.

Більша кількість хворих на ТБ, ймовірно, почне своє лікування вдома, і тому важливим є обмеження ризику передачі туберкульозу в домашніх умовах протягом перших кількох тижнів. Вразливі верстви населення, які мають поганий доступ до медичного обслуговування, не повинні бути маргіналізованими під час пандемії.