КАФЕДРА ФТИЗІАТРІЇ ТА ПУЛЬМОНОЛОГІЇ

ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ КАФЕДРИ ФТИЗІАТРІЇ ТА ПУЛЬМОНОЛОГІЇ БДМУ, ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ

            Курс туберкульозу був організований в 1944 році на базі кафедри факультетської терапії Чернівецького медичного інституту. Першим завідувачем курсу був доцент Б.П. Александровський, який започаткував навчально-методичну роботу на курсі та наукову роботу з проблем діагностики та диференційної діагностики різних форм туберкульозу легень.

З 1947 по 1960 роки курс туберкульозу очолювала доцент С.С. Ендер. Під її керівництвом викладачі вдосконалювали навчально-методичну роботу, надавали лікувально-консультативну допомогу фтизіатричній службі на Буковині. Науково-дослідна робота співробітників курсу в цей період була спрямована на підвищення ефективності лікування тяжких форм туберкульозу легень за допомогою застосування тиреоїдних гормонів.

У 1960 році завідувачем курсу туберкульозу була призначена доцент Л.С. Клочкова. У 1967 році Л.С. Клочкова захистила докторську дисертацію і з вересня 1969 року очолювала кафедру туберкульозу, яка була створена як самостійний підрозділ медичного інституту. Л.С. Клочкова вважається фундатором фтизіатричної школи на Буковині, вона започаткувала новий науковий напрямок – вивчення обмінних процесів у хворих на туберкульоз за умов застосування антибактеріальної терапії. Л.С. Клочкова присвятила свою докторську дисертацію вивченню функціонального стану нирок у хворих на різні форми легеневого туберкульозу в процесі антибактеріальної туберкулостатичної терапії. Цей науковий напрямок знайшов своє продовження у дисертаційних роботах її учнів. Так, В.О. Степаненко захистила кандидатську дисертацію, в якій вивчався функціональний стан нирок у хворих на туберкульоз легень під впливом лікування етіонамідом, піразинамідом та етоксидом. Практичний лікар Д.С. Сирота досліджував діяльність нирок у хворих на туберкульоз легень до і після радикальних операцій на легенях. Б.І. Квасницький у своїй кандидатській дисертації вивчав вплив на функціональний стан нирок комплексної хіміотерапії, яка включала новий на той час туберкулостатик – етамбутол. Важливому питанню була присвячена кандидатська дисертаційна робота В.С. Самараша, який досліджував діяльність нирок у хворих на туберкульоз легень при виникненні побічних дій протитуберкульозних препаратів. А.П. Аніпко у своїй дисертації вивчав функцію щитоподібної залози і функції зовнішнього дихання у хворих на туберкульоз органів дихання.

 Дослідження Л.С. Клочкової та її учнів мали не тільки теоретичне, а й фундаментальне значення – вони відкрили широку дорогу для впровадження в практику лікування хворих на туберкульоз нових, більш ефективних протитуберкульозних препаратів. З метою зменшення гепатотоксичної дії рифампіцину на кафедрі було розроблено методику розчинення препарату в гемодезі і селективне ендобронхіальне його введення (кандидатська дисертація Шаповалова В.П. «Корекція хіміотерапії деструктивного туберкульозу легень спрямованим внутрішньо бронхіальним уведенням хіміопрепаратів»). Розроблена методика введення за допомогою внутрішньоорганного електрофорезу антимікобактеріальних препаратів в організм хворого дозволила підвищити концентрацію їх у вогнищі патологічного процесу. Під керівництвом Л.С. Клочкової проводилась робота по підготовці лікарів на місцевій базі – важлива ланка в підвищенні кваліфікації лікарських кадрів і розвитку спеціалізованої медичної допомоги в Чернівецькій області. Факультет підвищення кваліфікації відігравав вирішальну роль в удосконаленні знань фтизіатрів з рентгенології, бронхології, пульмонології, онкології, кардіології тощо.

Упродовж 1984-1988 рр. кафедрою завідувала професор Г.Ю. Бутенко. В цей період науковим та лікувальним напрямками роботи співробітників кафедри були розробка та застосування способів профілактики прогресування туберкульозу і неспецифічних захворювань легень в осіб із залишковими туберкульозними змінами.

З 1988 по 1995 рік завідувачем кафедри був доцент А.П. Аніпко.

         Внаслідок реорганізації з 1995 року кафедра туберкульозу стала курсом при кафедрі шкірно-венеричних хвороб та фтизіатрії, який очолювали: доцент Аніпко А.П. (1995-2002 рр.), доцент Шаповалов В.П. (2002-2006 рр.), доцент Сливка В.І. (2006-2010 рр.). В той час, за результатами наукових досліджень, проведених співробітниками, сформовано самостійний науковий напрямок у клініці туберкульозу: вивчалась клінічна патофізіологія туберкульозного запалення, була розроблена комплектарна і ад’ювантна неспецифічна терапія хворих на туберкульоз, впроваджувались у клініку маловитратні засоби та методи лікування. Над розв’язанням цих наукових проблем працював асистент курсу туберкульозу М.М. Кузьмін, який  згодом захистив кандидатську дисертацію на тему: «Лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, ускладнений ренальною дисфункцією».

 У 1995 році Всесвітня організація охорони здоров'я оголосила епідемію туберкульозу в усьому світі, в тому числі хіміорезистентного. Колектив курсу поставив перед собою завдання разом з практичною охороною здоров’я  інтенсифікувати роботу у плані забезпечення контролю за епідемічним процесом і, таким чином, призупинити поширення епідемії на Буковині. Науковий пошук співробітників курсу був спрямований на розробку ефективних емпіричних режимів лікування хворих з підозрою на хіміорезистентний туберкульоз до отримання тесту медикаментозної чутливості. Був проведений ретроспективний аналіз хіміорезистентного легеневого туберкульозу в регіоні, створено Буковинський реєстр хворих з мультирезистентним туберкульозом та вивчені епідеміологічні показники формування медикаментознї стійкості мікобактерій туберкульозу. Певний внесок у цьому напрямку зроблений кандидатом медичних наук Бойко А.В., яка також займалась вивченням стану імунної системи в процесі протитуберкульозної терапії у хворих на туберкульоз. Була розроблена схема та показання до застосування імуномодуляторів у хворих з невдачею лікування на початку 5 місяця основного курсу хіміотерапії.

З вересня 2010 року за сприяння і всебічної підтримки ректора, професора Бойчука Т.М., курс фтизіатрії повторно реорганізований в кафедру фтизіатрії та пульмонології, яка функціонує на базі Чернівецького обласного клінічного протитуберкульозного диспансеру і відповідає всім сучасним потребам суспільства. Очолює кафедру доктор медичних наук, професор Тодоріко Л.Д.

 За весь час існування на кафедрі захищено одну докторську (Л.С. Клочкова, 1967), 9 кандидатських дисертацій (А.П. Аніпко, 1966; В.О. Степаненко, 1972; Д.С. Сирота, 1975; Б.І. Квасницький, 1979; В.С. Самараш, 1984; В.П. Шаповалов, 1986; В.І. Сливка, 2002; М.М. Кузьмін, 2006; А.В. Бойко, 2009), чотири магістерські кваліфікаційні роботи (Бойко А.В., 2005, Єременчук І.В., 2011; Підвербецька О.В., 2012; Сем’янів І.О., 2012).

Від початку заснування курсу, а в подальшому кафедри фтизіатрії та пульмонології співробітники плідно співпрацюють з колективом обласного клінічного протитуберкульозного диспансеру. Всі види роботи (методична, консультативна, лікувальна, наукова) спрямовані на підвищення кваліфікації фтизіатрів міста та області. На базі кафедри фтизіатрії та пульмонології постійно функціонує асоціація фтизіатрів області, переривчасті, передатестаційні курси та  курси тематичного удосконалення з актуальних питань фтизіатрії та пульмонології з відривом від виробництва; всі підрозділи СТМО «Фтизіатрія» куруються співробітниками кафедри.

Уже багато років Чернівецький обласний протитуберкульозний диспансер залишається клінічною базою кафедри, у тісному співробітництві з ним здійснюється лікувальна та науково-дослідна робота. Співробітники кафедри проводять також консультативну роботу в Чернівецькому обласному дитячому протитуберкульозному санаторії «Садгора» та Чернівецькому міському протитуберкульозному диспансері.

Під керівництвом професора Тодоріко Л.Д. викладачі беруть активну участь у проведенні «Днів лікаря», клінічних конференціях (у т.ч. телемостах та відеоконференціях), бесідах з медичними працівниками та населенням, приділяючи особливу увагу ранньому та своєчасному виявленню як легеневого, так і позалегеневого туберкульозу, забезпечують систематичне інформування населення з питань ранньої діагностики, лікування та профілактики туберкульозу, соціальну рекламу здорового способу життя із залученням засобів масової інформації (радіо, телебачення, статті в газетах державного, обласного та районного масштабів).

Співробітники кафедри беруть участь у роботі Всеукраїнських та міжнародних з’їздів фтизіатрів та науково-практичних конференцій, семінарів, симпозіумів.

Кафедра бере активну участь в організації і проведенні переривчастих курсів, клінічних конференцій для фтизіатрів, пульмонологів, терапевтів, сімейних лікарів та лікарів-інтернів, на яких обговорюються актуальні питання щодо діагностики, сучасних програм лікування та профілактики туберкульозу, акцентується увага на питаннях диференційної діагностики. Співробітниками кафедри регулярно доводяться до уваги практичних лікарів матеріали різних науково-практичних конференцій, симпозіумів, семінарів, конгресів, з’їздів.  Співробітники кафедри беруть участь у кураторських виїздах в райони області, проводять активну санітарно-просвітницьку роботу серед хворих та населення, у т.ч., і з молоддю.

З метою забезпечення стандартів Всесвітньої федерації медичної освіти, у яких післядипломна медична освіта є другим етапом із трьох обов’язкових етапів професійного становлення лікарів, необхідною є підготовка висококваліфікованих наукових кадрів у фаховій аспірантурі, що має забезпечити належну підготовку на додипломному та післядипломному етапах навчання з профільних дисциплін. Для підготовки кваліфікованих наукових кадрів на базі кафедри фтизіатрії та пульмонології відкрита магістратура, а підвищення рівня підготовки фахівців для практичної охорони здоров’я забезпечує клінічна ординатура з напрямків «Фтизіатрія» та «Пульмонологія». З 2011 року відкрита аспірантура з цих самих напрямків.

Третьою фазою медичного навчання, набуття професіоналізму, є безперервний професійний розвиток – удосконалення лікарів після завершення додипломної та післядипломної підготовки, який триває протягом усієї професійної діяльності кожного лікаря. Кафедра фтизіатрії та пульмонології з перших днів своєї роботи забезпечує організацію курсової підготовки з питань діагностики та лікування основних захворювань органів дихання та туберкульозу, тобто напрямку «респіраторна медицина» на передатестаційних циклах.

Недостатні знання основ фтизіатрії та пульмонології лікарями загальної медичної мережі, зниження настороги лікарів щодо туберкульозу зумовило необхідність тематичної курсової підготовки із загальних питань діагностики та профілактики респіраторної патології з метою удосконалення професійної майстерності. З 1 вересня 2010 р. на кафедрі фтизіатрії та пульмонології впроваджено:

1.     Передатестаційні цикли «Пульмонологія» та «Фтизіатрія».

2.     Цикли тематичного удосконалення:

·        «Актуальні питання фтизіатрії»;

·        «Актуальні питання диференційованої фармакотерапії при захворюваннях органів дихання»;

·        «Сучасні методи діагностики при захворюваннях органів дихання»;

·        «Диференційна діагностика основних синдромів при захворюваннях органів дихання, медико-психологічні аспекти пульмонологічного хворого»;

·        «Актуальні питання дитячої фтизіатрії».

З метою покращання якості впровадження національних програм  протидії туберкульозу в Україні кафедра фтизіатрії та пульмонології  БДМУ рекомендує проходження ТУ «Актуальні питання фтизіатрії» для всіх лікарів-терапевтів, сімейних лікарів, лікарів загальної практики в обов’язковому порядку 1 раз на 5 років (в рамках підготовки до атестації щодо відповідної лікарської категорії). Рекомендується участь співробітників кафедри в атестації лікарів не тільки фтизіопульмонологічного, але й  терапевтичного профілю.

З метою вдосконалення роботи кафедри фтизіатрії та пульмонології  Буковинського державного медичного університету МОЗ України і покращання надання фтизіопульмонологічної допомоги населенню відповідно до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» за результатами роботи місії ВООЗ з комплексної зовнішньої оцінки національних заходів протидії туберкульозу, що працювала з 12.10 по 15.10 2010 року в Чернівецькій області, впроваджено з 2011 року тематичне удосконалення для лікарів-лаборантів загальної лікарської мережі  «Підходи та методи виявлення МБТ у біологічних матеріалах» із включенням 3-денного тренінгу на базі лабораторії 3-го рівня Чернівецького обласного протитуберкульозного диспансеру, зміст якого включає сучасні принципи бактеріоскопічної та бактеріологічної діагностики, та ТУ для лікарів загальної лікарської мережі «Діагностика і лікування поєднаної інфекції ВІЛ/ТБ, актуальні питання хіміорезистентного туберкульозу» та  «Ведення випадку мультирезистентного туберкульозу».

За багаторічне існування кафедри успішно пройшли підготовку і закінчили клінічну ординатуру лікарі із Сомалі.

На кафедрі в різний час навчалися студенти 3, 4, 5, 6 курсів лікувального та педіатричного факультетів. Нині навчаються студенти 4, 5 курсів лікувальних факультетів № 1, 2, 3, 4 та стоматологічного факультету, а також інтерни-фтизіатри, інтерни-терапевти, педіатри, сімейні лікарі та лікарі інших спеціальностей.

Викладачі кафедри фтизіатрії та пульмонології постійно працюють над удосконаленням та оптимізацією навчального процесу. Для контролю теоретичної та практичної підготовки студентів та лікарів-інтернів на кафедрі використовуються: тестові завдання різного ступеня складності (І, ІІ та ІІІ рівня), контрольні роботи (зокрема з рецептури), клінічні ситуаційні задачі, набори рентгенограм, томограм, флюорограм, спірограм, клінічні ситуаційні задачі з рентгенограмами, плакати, таблиці, відеофільми та мультимедійні презентації. Викладачами курсу створено банк даних тестових завдань з фтизіатрії для ліцензійного іспиту Крок-2 та Крок-3, впроваджено в навчальний процес комп’ютерні навчальні програми та комп’ютерний тестовий контроль з фтизіатрії та пульмонології для студентів, лікарів-інтернів, лікарів-слухачів.

Під керівництвом проф. Тодоріко Л.Д. співробітники кафедри постійно працюють над забезпеченням навчального процесу кафедри дистанційними технологіями: розробкою, розміщенням та оновленням інформації з дисципліни «Фтизіатрія та пульмонологія» в середовищі Мооdle, на сайті Буковинського державного медичного університету розміщуються інформаційно-пропагандистські матеріали, присвячені Всесвітньому дню боротьби з туберкульозом.

Співробітниками кафедри організовуються та проводяться науково-практичні конференції, круглі столи до Дня пульмонолога, семінари-наради з лікарями фтизіатрами, радіорубрики на обласному радіо, публікуються статті та інтерв’ю присвячені проблемам профілактики та запобігання захворюванню на туберкульоз, волонтерські акції студентів БДМУ серед населення області до Всесвітнього Дня здоров’я, флеш-моби за участі студентів БДМУ до «Дня боротьби з туберкульозом», читаються лекції санітарно-просвітницького спрямування для студентів медичного та педагогічного коледжів, для учнів загальноосвітніх шкіл м. Чернівці та смт. Берегомет, проводиться профорієнтаційна  робота серед шкільної молоді; професор Тодоріко Л.Д. бере участь у роботі обласного терапевтичного товариства ім. В.Х. Василенка.

З 60-х років на кафедрі фтизіатрії та пульмонології функціонує студентський науковий гурток (СНГ). Під керівництвом професора Л.С. Клочкової були виконані численні студентські наукові роботи, проводилися кафедральні конференції, конкурси, за кращі роботи вручалися призи, а самі роботи направлялися на республіканські та союзні студентські конференції. Професор Л.С. Клочкова була впевнена, що кожен вчений, дослідник повинен стати активним пропагандистом свого нау­кового напрямку, тому що тільки захоплена людина може «зара­зити» іншого своєю ідеєю. Вона була прекрасним популяриза­тором наукових відкриттів. Навколо неї завжди гуртувалися одержимі жадобою знань, допитливі студенти, що прагнули почерпнути найновіших наукових знань. Участь студентів у масових заходах серед широких верств насе­лення (флюорографія, туберкулінодіагностика, внутрішньо-шкірна вакцинація) та у санітарно-просвітницькій роботі у тубвогнищах, школах була неоціненною для практичної охорони здоров’я. Допомога студентів практичній охороні здоров’я становила на кафедрі значну частину навчального про­цесу, який проводився безпосередньо на лікарській дільниці диспансеру, тобто серед населення.

До теперішнього часу залишається добре організованою на кафедрі фтизіатрії та пульмонології робота студентського наукового гуртка, яка не тільки пробуджує в студентів живу цікавість до фтизіатрії, але, головне, включає їх у сферу наукової і практичної діяль­ності в позааудиторний час, що має велике виховне значення. Куратором СНГ   є асистент Підвербецька О. На засіданнях студентського наукового гуртка студенти знайомляться зі структурними підрозділами обласного клінічного протитуберкульозного диспансеру, інфраструктурою окремих відділень, історією розвитку та функціонування кафедри. Приділяється велика увага сучасним поглядам на діагностику та лікування туберкульозу, проводяться клінічні обходи. Студенти-гуртківці активно працюють з літературою, готують доповіді з актуальних питань фтизіатрії та пульмонології, беруть участь у виконанні науково-дослідної роботи, яка є фрагментом комплексної кафедральної НДР. Такий підхід допомагає формувати зі студентів молодих лікарів, що люблять свою справу та намагаються побудувати свою роботу на рівні сучасних наукових досягнень. Гуртківці щороку беруть участь у студентських наукових конференціях, де неодноразово займають призові місця, а також у міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих учених. На кафедрі щороку проводиться І етап олімпіади з фтизіатрії, переможці якого неодноразово ставали призерами ІІ етапу. Також, щороку гуртківці беруть участь у ІІ етапі Міжнародного конкурсу студентських наукових робіт, який проводиться англійською мовою у м. Луганську (Луганському державному медичному університеті).

З напрямку «Фтизіатрія та пульмонологія» кафедрою виконуються клінічні, біохімічні, фільтраційні та інструментальні дослідження. Частина досліджень проводиться на базі обласного діагностичного центру, у лабораторіях комунальних медичних установ. Кафедра фтизіатрії та пульмонології тісно співпрацює з кафедрами патологічної анатомії з курсом судової медицини, де проводяться морфологічні, цитохімічні та гістологічні дослідження з питань діагностики бронхолегеневої патології специфічного й неспецифічного ґенезу. Сумісно з кафедрою медичної хімії планується розробка і апробація нових антимікробних засобів на основі гетероциклічних сполук, що можуть бути ефективними при лікуванні хворих на туберкульоз, у т.ч. хіміорезистентний.

Наукова робота колективу підпорядкована розробці і впровадженню сучасних технологій діагностики туберкульозу, вивченню  найактуальніших проблем сьогодення – лікуванню та профілактики туберкульозу, особливо хіміорезистентного.

З 70-х років і по теперішній час викликає занепокоєння у співробітників кафедри питання імунізації дітей. Біля сорока років тому вченими було відкрито явище, назване імунною толерантністю, яка проявлялась ареактивністю до антигенних субстанцій. У природних умовах толерантність часто виникає в ембріональному періоді розвитку. Експериментально було встановлено, що внутрішньоутробне введення тваринам убитих мікобактерій туберкульозу пригнічує подаль­ший розвиток клітинного імунітету до антигену. Толерантність, що проявилась в неонатальному періоді, відносно нетривала. Експерименти на мишах показали неефективність імунізації при вакцинації вакциною БЦЖ, бо піддослідні тварини, заражені вірулентними культурами МБТ, гинули.

Особливо глибоко проблема імунологічної толерантності вив­чалася у США та Данії. У цьому було щось парадоксальне, ос­кільки в цих країнах менш за все потрібно було остерігатися явищ імунологічної толерантності: у США вакцинація проти туберкульозу не обов'язкова й охоплює статистично не більше 3-4 % населення, а в Данії вакцинація проводиться в 7-річному віці перед відправкою дитини до школи. Низька захворюваність на туберкульоз у США дозволила американському вченому Едвардсу дійти висновку про недоцільність протитуберкульозної вакцинації. Датські вчені були схильні стверджувати, що пізня вакцинація виключає виникнення толерантності в неонатальному періоді розвитку дитини.

В Україні з приводу імунологічної толерантності розгорілася наукова дискусія між представниками кафедри туберкульозу Київського медичного інституту ім. О.О. Богомольця, очолюваної проф. М.С. Пилипчуком і вченими Київського НДІ туберкульозу ім. Ф.Г. Яновського на чолі з проф. О.С. Мамолатом. Дискусія затягнулася, переросла в амбіційну неприязнь і протистояння двох найавторитетніших наукових центрів України. В МОЗ України було створено для вирішення цієї проб­леми спеціальну комісію на чолі із завідувачем кафедри тубер­кульозу Одеського медичного інституту проф. М.І. Тараненко, оскільки потрібно було чітко визначити терміни вакцинації БЦЖ – проводити імунізацію на 2-3-й день після народження дитини, чи через 1 рік. На жаль, робота цієї комісії була малопродуктивною, оскільки основна проблема залишилася так і не вирішеною. Тоді було створено нову комісію на чолі з проф. Л.С. Клочковою. В основу висновків комісії було покладено результати вивчення ефективності масової вакцинації новона­роджених, проведеного проф. М.А. Клебановим з Київського НДІ туберкульозу ім. Ф.Г. Яновського, котрі свідчили, що при обстеженні 56951 вакцинованих дітей і 17469 невакцинованих захворюваність і смертність у вакцинованих на 45 % нижчі, ніж у невакцинованих; тому, хоча явище імунологічної толерант­ності заперечувати не можна, однак питома вага втрат, які воно приносить, значно менша, ніж шкода від перенесення вакцинації на більш пізній термін.

Якщо говорити про Україну сьогодні, то ми народжуємося, живемо, хворіємо і т.д. в умовах перебігу двох взаємопов'язаних пандемій: ВІЛ/СНІДу та туберкульозу. Причому обидві мають стійку тенденцію до подальшого поширення. Збудники зазначених інфекцій – ВІЛ та туберкульозу – зачіпають основні механізми захисту людини, починаючи від імунної системи до геному. Щороку масова вакцинація дітей в Україні супроводжується випадками розвитку ускладнень різного ступеня тяжкості, і немає ніякої тенденції до зниження їх кількості. Для розуміння природи ускладнень, які виникають у ході масових вакцинацій, при їх проведенні необхідно враховувати наявність феноменів антигенного імпринтингу і антитілозалежного посилення інфекції, розвиток яких робить процес вакцинації не тільки марним, а й небезпечним для життя дитини, оскільки обидва феномена здатні посилювати запальний процес. Отже, необхідно зауважити:

1. Усі діти перед проведенням вакцинації потребують визначення титру вихідного рівня антитіл по відношенню до антигенів, що містяться у вакцині.

2. Усім дітям перед вакцинацією необхідно проводити скринінговий тест на ВІЛ.

3. Оскільки  відразу після народження стрімко зростає інфікованість герпесвірусів (ВПГ 1-2-го типу, ВЕБ і ЦМВ), виникає необхідність визначати ступінь їх активності.

4. У всіх дітей перед вакцинацією слід визначати стан з тубінфікування.

5. З метою передбачення можливого несприятливого результату вакцинації, особливо при введенні живих вакцин, доцільно проводити тест, що дозволяє встановити ступінь ефективності функціонування Т- і В-складових імунної системи, а також повноцінність фагоцитозу, наявність дефекту рецептора R1 інтерферону-гамма й дефіцит інтерлейкіну-12 і його рецептора.

6. Для запобігання розвитку шокових реакцій при проведенні вакцинації ідеальним було б мати тест, який вказує на здатність імунної системи реагувати на антигенний подразник викидом лімфокінів (фактор некрозу пухлини, інтерлейкіни тощо).

7. Варто переглянути в бік розширення перелік протипоказань до щеплень.

8. Назріла необхідність у розробці принципів і методів індивідуальної вакцинації. Кожна вакцинація проводиться усередненою дозою, а здатність до імунної відповіді на вакцину у дітей різна (від «неспроможної» до «високої, нерідко гіперімунної»). Саме у таких дітей розвиваються різні ускладнення і реакції, які без виявлення справжніх причин, що викликали їх, дискредитують саму ідею вакцинації.

Звичайно, що ні в якій мірі не можна виключати існуючі критерії, що характеризують вакцинальний процес: якість вакцинального препарату, протипокази, дотримання правил зберігання, дозування, асептику, техніку вакцинації та ін.

Співробітники кафедри фтизіатрії та пульмонології виконують науково-дослідні роботи (НДР), які мають державну реєстрацію. На сьогоднішній день продовжується виконання планової НДР «Ефективність  стандартних та емпіричних режимів хіміотерапії  у хворих із повторним лікуванням та високим ризиком виникнення  полі- та мультирезистеного туберкульозу легень на Буковині, удосконалення лікування бронхообструктивного синдрому у хворих старших вікових груп»  в рамках якої захищено 3 магістерські кваліфікаційні наукові роботи.

Питання боротьби з туберкульозом (ТБ), як соціально небезпечною хворобою, залишається одним із пріоритетів державної політики у сфері охорони здоров’я і потребує програмно-цільового методу та передбачає запровадження комплексного підходу до протидії епідемії. Слід зазначити, що найуразливішими до інфікування мікобактерією туберкульозу (МБТ) є люди віком від 20 до 49 років – основна частина працездатного населення, що становить економічний потенціал країни. В Україні створена відповідна нормативно-правова база, реалізація якої дає можливість суттєво вплинути на епідемічний процес у нашій державі, значно зменшуючи його інтенсивність. Механізм реалізації державної політики у сфері протидії туберкульозу спрямований на виконання Закону України № 4565-17 від 22.03.2012 «Про внесення змін до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз»», на підставі якого затверджена «Загальнодержавна цільова соціальна програма протидії захворюванню на ТБ на 2012-2016 роки” [4]. Основні завдання програми:

·    зміцнення системи охорони здоров’я в галузі протидії захворюванню на ТБ, у т. ч. і хіміорезистентний (ХРТБ);

·    посилення системи моніторингу та оцінки заходів виконання програми;

·    організація виявлення та діагностики ТБ;

·    протидія мультирезистентному туберкульозу (МРТБ) та ТБ з розширеною медикаментозною резистентністю (РРТБ);

·    реалізація спільних заходів протидії поєднаної патології туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу;

·    створення сприятливого соціального середовища для діяльності інститутів громадянського суспільства для подолання епідемії ТБ.

У рамках реалізації Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на ТБ у Чернівецькій області спостерігається тенденція до зниження показника захворюваності на вперше діагностований туберкульоз легень у 2012 році, який є нижчим за показник епідемічного порогу (50 на 100 тис. нас.). Водночас, на тлі поступової стабілізації епідемічного процесу щодо простого ТБ загрозу на сьогодні становить поширення хіміорезистентних його форм.

У Чернівецькій області, як і у цілому по державі, реєструється тенденція до зростання показника захворюваності на МРТБ з 4,1 на 100 тис. нас. у 2011 році до 5,9 у 2012 році (на 14,3%, р<0,05).

Аналіз джерел літератури  та власні дослідження показали, що високий рівень поширеності ТБ в Україні зумовлений: соціально-економічними негараздами та низьким рівнем життя населення; недостатнім фінансуванням служби охорони здоров’я; недосконалістю законодавства або невиконанням його постанов; недосконалою соціальною профілактикою туберкульозу; поширенням ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ  та хіміорезистентного ТБ; недосконалою діагностикою позалегеневого туберкульозу (ПЛТБ) на тлі прорахунків у програмі контрольованого лікування; значним поширенням ТБ в пенітенціарній системі; зростанням темпів зовнішньої та внутрішньої міграції та кількості медичних і соціальних чинників ризику виникнення цієї хвороби.

На нашу думку, яка співпадає з поглядом цілого ряду дослідників, основними механізмами розвитку лікарської стійкості (ЛС) є неадекватна або помилково вибрана схема лікування, яка призводить до домінування ЛС штаму (відбувається селекція значимо стійких штамів). Хворі, у яких розвинулась ЛС до одного препарату, у подальшому більш схильні до набування стійкості до інших препаратів (ефект ампліфікації ЛС). Як стверджують окремі автори, ймовірність передачі стійких штамів аналогічна ступеню передачі чутливих штамів. Отже, основна причина феномена ЛС – людський фактор. Все вище перелічене підтверджується результатами пілотного наукового дослідження проведеного Національним інститутом фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського та Ілінойським університетом (США), які показали, щотільки 12,8% хворих на туберкульоз отримували лікування згідно стандартів, визначених наказами МОЗ; 71,1 % пацієнтам був призначений неправильний режим лікування; 31,6 % пацієнтів самостійно перериває лікування.

Одним із пріоритетних напрямів у реалізації гранту 9 раунду Глобального фонду буде розбудова спроможності державних структур у боротьбі з ТБ та ВІЛ-інфекцією/СНІДом. Широке розповсюдження МРТБ потребує зміцнення матеріально-технічної бази протитуберкульозних закладів, запровадження сучасних методів діагностики, створення належних умов перебування хворих з дотриманням інфекційного контролю та безпечних умов праці для медичного персоналу. Ефективніший контроль над ТБ вимагає значних зусиль у таких сферах, як рання діагностика і належне лікування згідно зі стратегією «Stop TB» та рекомендацій Уніфікованого клінічного протоколу, що ґрунтується на засадах доказової медицини. Окрім цього, поліпшені діагностичні й лікувальні заходи потрібно поєднувати з профілактичними. Нові ефективні вакцини і лікарські засоби для профілактики ТБ і його лікування можуть значно поліпшити контроль за хворобою.

Запорукою успіху у боротьбі з ТБ є своєчасна його діагностика. Золотим стандартом діагностики активного туберкульозного процесу залишається культуральне дослідження. У рамках реалізації Програми 9 раунду Глобального Фонду придбано автоматичні аналізатори для культурального дослідження у рідкому живильному середовищі (Bactec). Тепер на всіх адміністративних територіях України є можливість проводити прискорену діагностику, у тому числі і постановку тесту медикаментозної чутливості на рідких середовищах у тих пацієнтів, що виділяють мокротиння. На жаль, навіть у разі використання рідкого живильного середовища необхідно багато часу для виявлення МБТ та отримання тесту медикаментозної чутливості.

У рамках реалізації загальнодержавної програми передбачено закупівлю обладнання для молекулярно-генетичної діагностики ТБ. Новітня молекулярна платформа Xpert MTB/RIF, яка пройшла апробацію у країнах з низьким і середнім рівнями економічного розвитку, визнана тестом першого ряду для осіб із підозрою на МРТБ або ВІЛ-асоційований ТБ і тестом для подальшого дослідження негативних мазків мокротиння інших пацієнтів. Впровадження Xpert MTB/RIF на теренах нашої держави не вимагає ні тривалої підготовки медичного персоналу, ні сучасних лабораторій, ні новітніх методів біологічного захисту і є надзвичайно перспективним.

Основні недоліки традиційної прямої мікроскопії мазка (низька чутливість і специфічність), а також культурального дослідження (велика тривалість отримання результату) подолано у новому методі, відомому як мікроскопічний метод виявлення медикаментозної чутливост.

У пошуках біомаркерів активного процесу в крові або сечі для діагностики непродуктивного і позалегеневого ТБ у сечі запропоновано застосовувати мікобактеріальний ліпоарабіноманан – термостійкий глікопротеїд (основний ліганд Тoll-like рецепторів на поверхні МБТ). Його виділяють метаболічно активні МБТ, і після фільтрації нирками він потрапляє в сечу. Ліпоарабіноманан, хоча і є специфічним для діагностики ТБ, але має низьку чутливість, є корисним при високій поширеності ВІЛ-інфекції.

Одним із методів імунодіагностики ТБ є відомий тест вивільнення γ-інтерферону (ключовий цитокін, який продукується Th1). Доведено, що чутливість макрофагів до дії інтерферону знижується під впливом МБТ, внаслідок чого не відбувається презентації макрофагами антигенів МБТ. Маркер дає змогу відрізнити інфікування від хвороби і визначити різні фази захворювання, може бути корисним не тільки для діагностики, а також для оцінки ефективності вакцинації.

Що стосується проблем лікування хворих на ТБ на сучасному етапі, то вони характеризуються:

·    поганим завершенням лікування хворих на активний ТБ;

·    несприятливими наслідками лікування пацієнтів з ВІЛ/ТБ, задавненим процесом або поширеним кавернозним ТБ легень;

·    значною токсичністю протитуберкульозних препаратів; наявністю перехресної резистентності та взаємодією між рифампіцином та антиретровірусними препаратами;

·    розвитком стійкості МБТ до нових класів препаратів і, зокрема, до фторхінолонів;

·    невисокою ефективністю, значною тривалістю і токсичністю режимів лікування МРТБ (ефективність вилікування по Україні становить 27 % при контрольному показнику 75 %, а ефективність лікування хворих на МРТБ у Чернівецькій області становить – 12, 2 %).

Все вище перелічене свідчить про необхідність покращення методів антимікобактеральної терапії. Ключовим завданням щодо створення і розробки нових антибактеріальних препаратів є формування режимів з меншим ризиком розвитку токсичних і поширених побічних ефектів. Оптимістичними є результати дослідження, представлені на Міжнародній конференції зі СНІДу у Вашингтоні 23 липня 2012 р., які засвідчили ефективність лікування ТБ за допомогою комбінації препаратів, до якої входять нітроімідазол РА-824, піразинамід, моксифлоксацин, до жодного з яких не розвинулась резистентність. Перші випробування показали її високу ефективність щодо елімінації 99 % МБТ за 2 тижні. Хоча дослідження є оптимістичними, однак належить ще провести випробування на великих групах людей до ліцензування.

Останніми роками суттєво зростає частота мультирезистентного туберкульозу легень зі стійкістю до препарату І ряду – ізоніазиду. Тому, розробка та вивчення ефективності впливу нових синтезованих гетероциклічних сполук (на основі молекули ізоніазиду) на мікобактерії туберкульозу є досить актуальною. Нами було поставлено мету – дослідити ефективність нових, синтезованих на основі молекули ізоніазиду, гетероциклічних сполук, що володіють протитуберкульозною дією. Найближчим аналогом за терапевтичною дією до сполук, які заявляються, є гідразид ізонікотинової кислоти (ізоніазид) – один із найвживаніших недороговартісних і ефективних лікарських засобів І ряду, що застосовується при терапії туберкульозу.

Зважаючи на потенційну протитуберкульозну активність ряду похідних імідазолу, вирішення поставленого завдання досягається синтезом нових структур, які містять ізоніазидний та імідазольний фрагменти - N'-[(імідазол-5-іл)метилен]ізонікотиногідразидів. Розроблена препаративно зручна одностадійна схема, яка базується на конденсації доступних 4(2)-заміщених 1-алкіл(арил)-5-формілімідазолів. При їх нагріванні з гідразидом ізонікотинової кислоти в оцтовій кислоті утворюються відповідні N'-[(1Н-імідазол-5-іл)метилен ізонікотиногідразиди (I-VII).

Проведений аналіз щодо ефективності та впливу нових синтезованих гетероциклічних сполук на МБТ показав, що за своєю протитуберкульозною дією нові синтезовані сполуки (ІІ, ІV, V, VІ, VII) при концентрації в живильному середовищі 0,05 мкг/мл у 4 рази активніші ніж використаний в ролі тест-об’єкта загальновідомий препарат ізоніазид. Нові синтезовані сполуки можуть бути прототипами для створення високоефективних протитуберкульозних лікарських засобів.

Підводячи підсумок слід зазначити, що у зв’язку із зростанням випадків хіміорезистентного туберкульозу як в Україні, так і в усьому світі,  у схемах антимікобактеріальної терапії препарати І ряду втрачають свою ефективність, тому синтез високоефективних гетероциклічних сполук (похідних імідазолу) та результати клінічного випробування щодо їх дії  на мікобактерії туберкульозу є одним із шляхів оптимізації лікування хворих на ТБ з мульти- та розширеною резистентністю.

Висновки.

1. Розв’язання проблем фтизіатрії можливе шляхом реалізації державної політики, що ґрунтується на принципах забезпечення загального та однакового доступу населення до якісних послуг з профілактики, діагностики й лікування туберкульозу згідно Уніфікованого протоколу, що ґрунтується на засадах доказової медицини.

2. Для ефективної реалізації державної політики у сфері протидії епідемії туберкульозу необхідно в повному обсязі використовувати потенціал сучасного обладнання для своєчасної діагностики захворювання, визначити та затвердити індикатори якості, запровадити реєстр хворих на ТБ.

3. Надзвичайно важливим є подальші епідеміологічні дослідження медичних і соціальних чинників ризику захворювання, оцінка ефективності та рентабельності нових стратегій для поліпшення раннього виявлення, лікування й профілактики туберкульозу.

4. З метою зменшення поширеності хіміорезистентного туберкульозу слід ретельно дотримуватися нових стандартів антимікобактеріальної терапії та покращити медикаментозний менеджмент на адміністративних територіях, передбачивши запас ліків та ефективне їх використання.

5. Перспективним залишається науковий напрямок створення нових вакцин і ліків для оптимізації лікування туберкульозу. Нові синтезовані лікарські препарати є перспективними і можуть покращити ефективність лікування як чутливого, так і резистентного ТБ.